104.4.15 【全面檢視修改基層審查指標 尊重醫師臨床診斷】
發表於 : 週三 4月 15, 2015 11:57 am
【全面檢視修改基層審查指標 尊重醫師臨床診斷】
104年4月14日下午，本會基層審查執行會及各分會暨基層醫療委員會代表，拜會中央健保署醫審暨藥材組，討論「病人單次處方用藥品項數」及「院所平均每張處方用藥品項數」等審查指標。由基層審查執行會陳宗獻主任委員率領，有張嘉訓副主任委員、陳晟康組長、蔣世中執行長、台北分會劉家正醫師、北區分會羅世績主任委員、中區分會連哲震主任委員、南區分會張金石主任委員、高屏分會楊宜璋醫師及基層醫療委員會林恆立委員、夏保介委員及本會蔡明忠秘書長等12名代表，強烈向健保署反應不應以行政手段侵犯醫師專業，並請健保署應將攸關特約院所醫療費用給付核刪的審查指標資訊，落實公開透明原則，由該署與醫界共同討論。同時本會亦針對不合理審查指標，就醫師專業立場及臨床經驗，提出建議。
一、 「病人單次處方用藥品項數」及「院所平均每張處方用藥品項數」指標
健保署102年開始實施基層診所「病人單次處方用藥品項數」及「院所平均每張處方用藥品項數」抽審指標。「病人單次處方用藥品項數」乙項，由原來「大於10項」為指標加強管控，隔（103）年下修為「大於8項」，過一年（104年）再次下修「大於7項」當指標；另外「院所平均每張處方用藥品項數」乙項，由原來「大於5項」為指標加強管控，今（104）年下修「大於4項」當指標。且審查指標實施前，健保署並未事先告知本會或相關醫療團體，遑論修訂過程中主動與本會或相關醫療團體商議。
本會考量基層診所不如醫院分科明確，通常同一病人需同時處置各種疾病症狀（如小兒科病人同時有感冒、嘔吐、腹瀉症狀及腹瀉所導致之尿布疹、黴菌感染，鼻淚管阻塞引起結膜炎等）；況且疾病的診斷、治療及用藥需依病人當時病情，經醫療專業判斷後決定，沒有一成不變的規則，僵化的用藥品項數規定，不僅影響醫療專業自主性，更不利病人疾病治療。經雙方數度針鋒相對及熱烈討論，該署醫審暨藥材組施如亮組長同意向黃三桂署長傳達本會立場。本會旋即於會後接獲訊息回應，黃署長認同本會專業意見，並允諾「病人單次處方用藥品項數」乙項，由現行「大於7項」回復為「大於8項」；「院所平均每張處方用藥品項數」，由現行「大於4項」回復為「大於5項」。
二、 關於醫師自我看診相關指標
該署於本會代表強烈反應之後，提供了「異常申報篩檢平台（Central Intelligent System,CIS）」其中與基層有關的29項指標項目，本會代表當場即就有關於醫師自我看診相關的5項指標，與健保署進行指標合理性的檢討，健保署同意修訂所謂醫師自我看診指標之對象，初步修正為診所內投保員工及眷屬（即指醫師、醫事人員、行政人員、及前3類人員之眷屬）(確定的文字待健保署再確認)，以避免基層診所因規模大小不同，導致落入抽審之標準有異，促進該類指標更趨公平。同時對於健保署原設定指標之就醫次數，經檢討後，該署同意修正為「95百分位值」，以落實就「異常申報者」予以篩檢審查之目的，促進健保資源的合理使用。
三、 由於CIS指標項目眾多，當場不及就各項指標操作型定義一一釐清深入討論，健保署同意由本會攜回就指標合理性與定義重新檢討後，再與該署研議。對於各區普遍發生有分區業務組與總署訊息提供訊息不同步之情形，健保署表示CIS指標僅是提供各區設定指標時參考，並非一致性全面強制實施，仍尊重各區共管會議討論決定。
感謝所有出席代表共同發聲，首度得以就該署CIS進行討論，為醫界與健保署雙方之間，溝通審查指標之平台，奠定非常重要的基礎，開立嶄新的模式，期盼未來健保署真正落實資訊公開透明，貫徹異常篩檢審查的目標，達到真正的公平正義，實現健保署與醫界的夥伴關係。
104年4月14日下午，本會基層審查執行會及各分會暨基層醫療委員會代表，拜會中央健保署醫審暨藥材組，討論「病人單次處方用藥品項數」及「院所平均每張處方用藥品項數」等審查指標。由基層審查執行會陳宗獻主任委員率領，有張嘉訓副主任委員、陳晟康組長、蔣世中執行長、台北分會劉家正醫師、北區分會羅世績主任委員、中區分會連哲震主任委員、南區分會張金石主任委員、高屏分會楊宜璋醫師及基層醫療委員會林恆立委員、夏保介委員及本會蔡明忠秘書長等12名代表，強烈向健保署反應不應以行政手段侵犯醫師專業，並請健保署應將攸關特約院所醫療費用給付核刪的審查指標資訊，落實公開透明原則，由該署與醫界共同討論。同時本會亦針對不合理審查指標，就醫師專業立場及臨床經驗，提出建議。
一、 「病人單次處方用藥品項數」及「院所平均每張處方用藥品項數」指標
健保署102年開始實施基層診所「病人單次處方用藥品項數」及「院所平均每張處方用藥品項數」抽審指標。「病人單次處方用藥品項數」乙項，由原來「大於10項」為指標加強管控，隔（103）年下修為「大於8項」，過一年（104年）再次下修「大於7項」當指標；另外「院所平均每張處方用藥品項數」乙項，由原來「大於5項」為指標加強管控，今（104）年下修「大於4項」當指標。且審查指標實施前，健保署並未事先告知本會或相關醫療團體，遑論修訂過程中主動與本會或相關醫療團體商議。
本會考量基層診所不如醫院分科明確，通常同一病人需同時處置各種疾病症狀（如小兒科病人同時有感冒、嘔吐、腹瀉症狀及腹瀉所導致之尿布疹、黴菌感染，鼻淚管阻塞引起結膜炎等）；況且疾病的診斷、治療及用藥需依病人當時病情，經醫療專業判斷後決定，沒有一成不變的規則，僵化的用藥品項數規定，不僅影響醫療專業自主性，更不利病人疾病治療。經雙方數度針鋒相對及熱烈討論，該署醫審暨藥材組施如亮組長同意向黃三桂署長傳達本會立場。本會旋即於會後接獲訊息回應，黃署長認同本會專業意見，並允諾「病人單次處方用藥品項數」乙項，由現行「大於7項」回復為「大於8項」；「院所平均每張處方用藥品項數」，由現行「大於4項」回復為「大於5項」。
二、 關於醫師自我看診相關指標
該署於本會代表強烈反應之後，提供了「異常申報篩檢平台（Central Intelligent System,CIS）」其中與基層有關的29項指標項目，本會代表當場即就有關於醫師自我看診相關的5項指標，與健保署進行指標合理性的檢討，健保署同意修訂所謂醫師自我看診指標之對象，初步修正為診所內投保員工及眷屬（即指醫師、醫事人員、行政人員、及前3類人員之眷屬）(確定的文字待健保署再確認)，以避免基層診所因規模大小不同，導致落入抽審之標準有異，促進該類指標更趨公平。同時對於健保署原設定指標之就醫次數，經檢討後，該署同意修正為「95百分位值」，以落實就「異常申報者」予以篩檢審查之目的，促進健保資源的合理使用。
三、 由於CIS指標項目眾多，當場不及就各項指標操作型定義一一釐清深入討論，健保署同意由本會攜回就指標合理性與定義重新檢討後，再與該署研議。對於各區普遍發生有分區業務組與總署訊息提供訊息不同步之情形，健保署表示CIS指標僅是提供各區設定指標時參考，並非一致性全面強制實施，仍尊重各區共管會議討論決定。
感謝所有出席代表共同發聲，首度得以就該署CIS進行討論，為醫界與健保署雙方之間，溝通審查指標之平台，奠定非常重要的基礎，開立嶄新的模式，期盼未來健保署真正落實資訊公開透明，貫徹異常篩檢審查的目標，達到真正的公平正義，實現健保署與醫界的夥伴關係。
