高血壓藥核刪??

[Felix]

我不喜歡慢性病的病人,我都儘量叫他們去大醫院.原因如下:
1.慢性病每2~3個月,才來一次
2.診察費又沒比較多,一樣是320點(最多)
3.藥價差沒啥賺頭,可是刪起來放大好幾倍,很嚇人!!
4.抽血也賺不到錢(給外面的檢驗所賺去了)
所以我寧可多看感冒,皮膚病.......至於慢性病ㄛ,去給大醫院的大醫師看,卡有保障啦..........

[haowu15]

上個月我被砍了 thiazide 0.5# qd *30天 = 5 點 (病人還有吃tenormin)

diuretics + beta-blocker會增加病人DM的風險,現在的guildline好像不建議這樣combine,
不知道是不是因為這樣被刪的 (咦)

我覺得這是業績題
純粹是審查醫師為了有一點業績而刪
但是又不好砍你高貴藥的友善砍法
這是我個人的經驗
上個月才碰到這種核刪
放大加起來沒超過一千塊
心裡一句"感恩ㄚ"

很多病人十幾年前就用 tenormin,血壓也控制不錯，case by case
十年前的教科書這也是不錯的組合，沒必要為一點疑慮就改藥
會不會DM恐怕遺傳因子，肥胖等等才是比較重要的因素
而且說不定再過幾年，beta-blocker又變成首選藥物了
當年大家都在開hormone replacement therapy,一堆papers support
然後一篇重量級論文一出，以前好像都是錯的！

[tedwang]

上個月我被砍了 thiazide 0.5# qd *30天 = 5 點 (病人還有吃tenormin)

diuretics + beta-blocker會增加病人DM的風險,現在的guildline好像不建議這樣combine,
不知道是不是因為這樣被刪的 (咦)

我覺得這是業績題
純粹是審查醫師為了有一點業績而刪
但是又不好砍你高貴藥的友善砍法
這是我個人的經驗
上個月才碰到這種核刪
放大加起來沒超過一千塊
心裡一句"感恩ㄚ"

很多病人十幾年前就用 tenormin,血壓也控制不錯，case by case
十年前的教科書這也是不錯的組合，沒必要為一點疑慮就改藥
會不會DM恐怕遺傳因子，肥胖等等才是比較重要的因素
而且說不定再過幾年，beta-blocker又變成首選藥物了
當年大家都在開hormone replacement therapy,一堆papers support
然後一篇重量級論文一出，以前好像都是錯的！

醫師都被藥廠牽著走
幫藥廠賺錢
X每庭專利其一到
就下架
保障了好多年

[chenyuhung]

寫爭審太卑賤
直接寫張存證信函
給健保局局長
要求他如實給付
否則控告他

不過可能會連續十年嚴格審查吧

[wipten]

上個月被刪了幾筆高血壓藥(都刪一半藥錢)
審核醫師的理由是
病患血壓穩定
劑量可改1/2#qd 即可
可是病人的血壓也不過是120~130/80~90
而且長期都1#qd使用啊?
請問各位大大血壓控制穩定
真的要如同血脂藥把劑量減半嗎??
還是審查醫師亂刪啊?
可是我又找不出甚麼paper佐證高血壓藥長期使用不需減量 (咦)

可能遇到白痴了 .... 把降血脂理論當作高血壓治療 ..... 可告

[MK]

上個月被刪了幾筆高血壓藥(都刪一半藥錢)
審核醫師的理由是
病患血壓穩定
劑量可改1/2#qd 即可
可是病人的血壓也不過是120~130/80~90
而且長期都1#qd使用啊?
請問各位大大血壓控制穩定
真的要如同血脂藥把劑量減半嗎??
還是審查醫師亂刪啊?
可是我又找不出甚麼paper佐證高血壓藥長期使用不需減量 (咦)

可能遇到白痴了 .... 把降血脂理論當作高血壓治療 ..... 可告

那...

說血糖穩定後需要調降藥物的呢？！

可以嗎？

[poki]

Accord BP trial :intensive BP control increase risk in DM patient.
All the trials reveal b-blocker usage had bad outcome using Tenormin .
Diuretics dosage , the lower , the better. Have small diuresis effect after long term use.

怎麼跟我看的不太一樣?
intensive group(<120) 的all CV risk比較小, 只是未達顯著; 並不是比另一組(<140)差
其中stroke, intensive group 是另一組的大約只有一半, 是顯著下降, 並沒有比較差喔!

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1001286

此外, beta-blocker比別的降壓藥outcome(stroke等)差, 但比什麼都不用好, 還是有其效果喔, 不必排斥

個人看法啦! 參考看看, 自己分辨

[davyhuang]

聽說有些高血壓藥只能在大醫院開,診所開會被核刪,請問是那些藥不能開?

[surgery]

唯有倒扣的修法才能停止這種惡行
申復倒補兩倍, 爭審倒補4倍

支持

[albertshen]

高血壓藥不開慢簽可以嗎?一個月叫病人回來一次,可以嗎? (咦)

可

可是............ 幾次過後, 可能會刪您診查費, 因為血壓已經穩定了, 要您開慢簽了!

[albertshen]

唯有倒扣的修法才能停止這種惡行
申復倒補兩倍, 爭審倒補4倍

怪了, 扣您錢時, 有回推如20 倍, '審錯' 了, 怎不補20倍賠償呢? (爽)

[jeffery]

高血壓藥不開慢簽可以嗎?一個月叫病人回來一次,可以嗎? (咦)

可

可是............ 幾次過後, 可能會刪您診查費, 因為血壓已經穩定了, 要您開慢簽了!

好像沒這條規定ㄟ 其實慢性病會出問題都是慢簽 尤其大醫院
吃到副作用都出來了 還在DO (怕怕)

[chenyuehchung.]

講一些觀念:
1.BP goal:not 120/80!!
130/80:for DM,CAD,CAD equivalent,
PAD,CKD,stroke.
120/75:only for proteinuria>1g/d.
others:<140/90.
*Taiwan guideline:<150/100 for
elderly.

*120/80 for LV dysfunction in 2007
ESC guideline(只有在此有提).
*question about <120/80 for DM p't after ACCORD-BP trial,stroke for DBP本來就認為 no J point,因此兩位說法都對,但overall 以HTN guideline 趨向是贊成有J curve(不宜<120/80)!!


2.DM:BB and diuretics increased sugar and new onset DM, but not contra!!

2007 JNC7:BB and diuretics 均屬compelling indication!!

3.add on 順序(舉2011 NICE cf CHEP)
NICE: <55y/o: ACEI/ARB, >55y/o:CCB, then A+C,then A+C+D,then+low dose spironolactone(25mg).

CHEP:first line: ACEI(non-black)/ARB/D(thiazide without hypoK+)/CCB/B-blocker(<60y/o)=> then combine 2 of them include B-blocker(>60 y/o) or A-blocker.

*因此你要combine BB+D in CHEP 是OK...
(前提:without compelling indication:no DM,CAD,MI,HF,CKD,AF....)

4.BB:
大多不建議>65y/o用(in LIFE trial increase stroke rate),esp. avoid atenolol as monotherapy.
<65 y/o 則無此限制!!

conclusion:
我看來審查醫師不太懂,建議樓主可以用上述一些論點做答覆,希望對您有幫助!

[太麻里隔壁]

感謝chenyuehchung.大大教學

[chienchun]

感謝chenyuehchung.大大教學

+1
十分感謝chenyuehchung！

[cchic]

高血壓藥不開慢簽可以嗎?一個月叫病人回來一次,可以嗎? (咦)

昨天上了醫糾法律學分，老師說慢簽其實也是違法的，因為醫師法規定一定要看到病人才能開藥

[heron]

寫申復就是了....
不要想太多

到爭議審議就回來了

你確定??
我遇到的爭審醫師很變態!!

[smallant]

講一些觀念:
1.BP goal:not 120/80!!
130/80:for DM,CAD,CAD equivalent,
PAD,CKD,stroke.
120/75:only for proteinuria>1g/d.
others:<140/90.
*Taiwan guideline:<150/100 for
elderly.

*120/80 for LV dysfunction in 2007
ESC guideline(只有在此有提).
*question about <120/80 for DM p't after ACCORD-BP trial,stroke for DBP本來就認為 no J point,因此兩位說法都對,但overall 以HTN guideline 趨向是贊成有J curve(不宜<120/80)!!


2.DM:BB and diuretics increased sugar and new onset DM, but not contra!!

2007 JNC7:BB and diuretics 均屬compelling indication!!

3.add on 順序(舉2011 NICE cf CHEP)
NICE: <55y/o: ACEI/ARB, >55y/o:CCB, then A+C,then A+C+D,then+low dose spironolactone(25mg).

CHEP:first line: ACEI(non-black)/ARB/D(thiazide without hypoK+)/CCB/B-blocker(<60y/o)=> then combine 2 of them include B-blocker(>60 y/o) or A-blocker.

*因此你要combine BB+D in CHEP 是OK...
(前提:without compelling indication:no DM,CAD,MI,HF,CKD,AF....)

4.BB:
大多不建議>65y/o用(in LIFE trial increase stroke rate),esp. avoid atenolol as monotherapy.
<65 y/o 則無此限制!!

conclusion:
我看來審查醫師不太懂,建議樓主可以用上述一些論點做答覆,希望對您有幫助!

謝謝您的心得分享與整理

[jyuan]

審查制度之所以存在是為防止給付制度弊端與浮濫給付,制度的救濟在防止錯誤的審查,但是我們看到的是不成比例明顯的錯誤的核刪,固然有救濟制度,我們想問的是,為什麼這種明顯的錯誤是可以事先避免,因此救濟制度根本無需啟動,為什麼將這麼多寶貴的人力資源無窮無盡耗費在這裏?

理由很簡單,因為審查單位沒有損害風險,他可以恣意,卻無法可管,最糟的是這些人就是生活在你我身邊同儕.

建立一個權責相符,建立一個淘汰制度的審查制度才能防止恣意與濫權,但是主管單位顯然心思沒有用在這裏.

我們唯一可以作為的是進行救濟制度至行政訴訟將審查醫師暴露在陽光下,只要有一個先例相信這些審查醫師會更謹慎更潔身自愛.

大家認同嗎?

寫得太好了！

雖然很多申復可以寫回來,
但是...
憑什麼別人的時間不值錢, 要花在寫申復上？
(打小人)

少寫一張申復, 我可以多看醫聲論壇好幾篇文章了... (偽可愛)

[jacobs]

有學到

[CityHunter88]

講一些觀念:
1.BP goal:not 120/80!!
130/80:for DM,CAD,CAD equivalent,
PAD,CKD,stroke.
120/75:only for proteinuria>1g/d.
others:<140/90.
*Taiwan guideline:<150/100 for
elderly.

*120/80 for LV dysfunction in 2007
ESC guideline(只有在此有提).
*question about <120/80 for DM p't after ACCORD-BP trial,stroke for DBP本來就認為 no J point,因此兩位說法都對,但overall 以HTN guideline 趨向是贊成有J curve(不宜<120/80)!!


2.DM:BB and diuretics increased sugar and new onset DM, but not contra!!

2007 JNC7:BB and diuretics 均屬compelling indication!!

3.add on 順序(舉2011 NICE cf CHEP)
NICE: <55y/o: ACEI/ARB, >55y/o:CCB, then A+C,then A+C+D,then+low dose spironolactone(25mg).

CHEP:first line: ACEI(non-black)/ARB/D(thiazide without hypoK+)/CCB/B-blocker(<60y/o)=> then combine 2 of them include B-blocker(>60 y/o) or A-blocker.

*因此你要combine BB+D in CHEP 是OK...
(前提:without compelling indication:no DM,CAD,MI,HF,CKD,AF....)

4.BB:
大多不建議>65y/o用(in LIFE trial increase stroke rate),esp. avoid atenolol as monotherapy.
<65 y/o 則無此限制!!

conclusion:
我看來審查醫師不太懂,建議樓主可以用上述一些論點做答覆,希望對您有幫助!

(眼汪汪)

[sam6840]

狗屁前輩.
那些人會為了一節健(公)保門診的錢去幹這種齷齪事大家都心理有數.
PERSANTIN 1# TID被砍--OVER DOSE?
改 1#QD也砍--INEFFECTIVE DOSE?
乾脆禁用.
我也認識以前同事退休開業一診看個位數的病人.他媽當然幹得很爽.巴不得一週幹他21節.

自己也有被用很特別的理由核刪的經驗，看到大大暢快的文章，很想回應。但這是發表在公開版面上的文章，我只好說「我尊重大大的言論自由」。

[jeffery]

[quote="chenyuehchung."]講一些觀念:
1.BP goal:not 120/80!!
130/80:for DM,CAD,CAD equivalent,
PAD,CKD,stroke.
120/75:only for proteinuria>1g/d.
others:<140/90.
*Taiwan guideline:<150/100 for
elderly.

*120/80 for LV dysfunction in 2007
ESC guideline(只有在此有提).
*question about <120/80 for DM p't after ACCORD-BP trial,stroke for DBP本來就認為 no J point,因此兩位說法都對,但overall 以HTN guideline 趨向是贊成有J curve(不宜<120/80)!!


那單純HT,49Y男 ,TX WITH DIOVAN(80MG) BP115/75會不會控制的低些了 ?若是 那要如何調藥?

[sam6840]

請問J point J curve是什麼？

[kwojohn]

聽君一夕言...勝讀十年書～

[hitachi]

請問J point J curve是什麼？

血壓、血糖控制太低反而對病人不好的意思

no J point的意思
通常是指「the lower, the better」

在 J point以上
比如說，
血壓在120以上，study 做出來都是「愈低愈好」
碰到point 以後，控制再低，會有「增加的效益有限，副作用增加」
在ACCORD-DM還看到死亡率上升

[chienchun]

請問J point J curve是什麼？

血壓、血糖控制太低反而對病人不好的意思

no J point的意思
通常是指「the lower, the better」

在 J point以上
比如說，
血壓在120以上，study 做出來都是「愈低愈好」
碰到point 以後，控制再低，會有「增加的效益有限，副作用增加」
在ACCORD-DM還看到死亡率上升

謝謝教導！

[sam6840]

請問J point J curve是什麼？

血壓、血糖控制太低反而對病人不好的意思

no J point的意思
通常是指「the lower, the better」

在 J point以上
比如說，
血壓在120以上，study 做出來都是「愈低愈好」
碰到point 以後，控制再低，會有「增加的效益有限，副作用增加」
在ACCORD-DM還看到死亡率上升

謝謝您的指導！
請問
1，HTN guideline 是趨向有J point, 是指J point是目標值（再低效益有限，達到目標不需減量），還是指j point是警戒值（副作用增加，低於此限應予減量）呢？
2，血壓的變動很常見，我們如何決定甚麼時候測量的血壓，或如何計算出的血壓，該被我們拿來當評斷的標準呢？

[amaranth]

稍微離題... (水草舞)
最低劑量的thiazide利尿劑對血糖幾乎沒影響(Hydrochlorothiazide 12.5mg),25mg(含)以上就會開始影響血糖,
A+C還是不行的話,加個最低劑量thiazide應該是不太會造成血糖問題

http://www.bmj.com/highwire/filestream/ ... 5.full.pdf

今年學弟國考有考到這個範圍,有人申覆,
可惜那一題是問水腫(劑量較高),可能不會過吧 (不要啊)

[chenyuehchung.]

再聊一些觀念:
1.所謂 J curve 並非無限制的將血壓降低來看有無complication or outcome(i.e. SBP降到60mmHg一定會有complication=>因此有 J curve 存在??),這些trial 設計大多以 <110/60 or <120/70 為下限,依次往上加 10/5 or 20/10 為一個 group=>prospective compare outcome,如果在這些 group 中發現有轉折就認定有 "J".
舉例:
SBP:for CAD/MI or CV mortality:
(+)(有 J curve):INVEST,TNT,VALUE,ON-TARGET.
(-):Case-J, ADVANCE,FEVER

*我的習慣: 達target 後維持原有劑量,但- 10/5 以上我會減輕劑量, i.e. target BP:<140/90=> keep 130-140/85-90.


2.ACCORD-BP trial 非以 test J curve 為設計的trial, 一般只提觀察到過低的outcome 不佳...

3.thiazide大家一般用hydrochlorothiazide,但2011 NICE 建議:
If diuretic treatment is to be initiated or changed, offer a thiazide-like diuretic, such as chlortalidone (12.5–25.0 mg once daily) or indapamide (1.5 mg modified-release or 2.5 mg once daily) in preference to a conventional thiazide diuretic such as bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide. [new 2011]
For people who are already having treatment with bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide and whose blood pressure is stable and well controlled, continue treatment with the bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide. [new 2011]

4.diuretics 使用,建議thiazide, loop, AA(aldsterone antagonist) 分開,因為indication 不同; 有些guideline甚至把AA 中 spironolactone and eplerenone indication 也分開!! =>因此diuretics usage not a "class effect"(非一人得道,雞犬升天), 此點與其他anti-HTN agents 不同...

5.核刪申復一般是找"理由", 核刪是找"藉口",其實就學理而言,前者比較好找,怎麼說? 舉例, B+D 有些guideline 建議不要combine(increase new-onset DM or worsening sugar control),但您可以很容易就找到不反對combine 的guideline prove 這樣用是合理的(前提:學理與行政核刪分開),改天真的行政訴訟告上了法院,各位總不希望在學理上準備不足或站不住腳吧? 這也是我一直強調學理的重要性,在這樣的世道下,這是各位唯一的武器,對自己或病人也是正面的.

給大家參考....