從護病比之爭，看台灣醫院人力的「雙重空洞化」：一場失靈的賽局

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從護病比之爭，看台灣醫院人力的「雙重空洞化」：一場失靈的賽局

作者：金蓋紅

摘要

本文旨在探討台灣近期「三班護病比」爭議背後的深層結構性困境。研究發現，台灣醫院護理人力短缺並非單一因素所致，而是「需求失控」與「供給萎縮」雙重夾擊下的必然結果。

在需求端，地方政府出於政治實績考量，利用公共土地資源（BOT案）積極引進財團，縱容「醫學中心軍備競賽」的無序擴張，創造了虛胖的人力需求；在供給端，由於總體勞動人口（註1、註2）萎縮，加上基層診所提供了無需輪值大夜班的優質勞動條件，護理人員基於「理性經濟人」的考量大量流失。

本文引用亞當·斯密（Adam Smith）的「補償性薪資差異」理論（註9），論證醫院端在健保總額的框架下，已無法提供足夠的薪資溢價來補償其惡劣的勞動條件。

更關鍵的是，本文指出衛福部（健保署）在政策上的核心矛盾：衛福部雖口頭認為應由醫院經營者為護理人員加薪，然其實際的健保給付政策，反而是對「診所端」施加了更大的薪資提升壓力（註8）。這種「用力方向不對」的政策，等於是助長了診所的磁吸效應，進一步掏空醫院人力，加劇了市場失靈。

最終，本文使用「奈許均衡」（Nash Equilibrium）模型（註11）分析指出，所有利害關係人（政府、醫院、護理師）在各自的「最佳策略」下，共同促成了一個「醫院空床、人力崩盤」的集體災難。結論是，若主管機關不從「抑制醫學中心擴張」與「導正健保薪資結構」的賽局規則根本著手，任何短期補貼均無法解決護理人力崩盤的危機。

壹、失控的賽局：護病比的完美風暴

「三班護病比」的勞資爭議，正激烈地衝撞著台灣的醫療體系。護理團體為求生存底線而疾呼，醫院經營者則以「關床潮」作為人力不足的最後警告。然而，這場看似無解的僵局，並非單純的勞資對立，而是台灣醫政長期扭曲，並遭逢總體人口結構劇變下，必然引爆的完美風暴。

這場風暴的宏觀背景，是台灣正迎來的嚴峻人口懸崖。根據內政部戶政司統計，2023年台灣全年新生兒僅13.5萬人，總生育率（TFR）降至0.865，位居全球最低之列（註1）。國家發展委員會更明確推估，台灣15至64歲的工作年齡人口已於2015年達到高峰後開始逐年萎縮（註2）。

整體的勞動力供給正在「斷崖式」地下滑。在各行各業都在「搶人」的零和賽局中，醫療體系要維持龐大的人力需求，本已是逆水行舟。而醫院護理人力，更在此基礎上遭受著「雙重夾擊」：內部的失控擴張與外部的理性磁吸。

貳、失衡的需求：大興土木的「醫療軍備競賽」

首先，是失控的需求端。公共衛生學者與醫改團體長年指出（註3），台灣的醫療政策長期陷入一場「醫學中心軍備競賽」（Medical Arms Race）。在醫院評鑑與健保給付的誘因下，各大醫院競相擴建院區、增設病床，以追求「準醫學中心」或「醫學中心」的桂冠。

這場「軍備競賽」不僅是醫院的企業策略，更受到地方政府的積極推波助瀾。許多縣市首長將「爭取醫學中心進駐」當作重要的政治實績與政策利多，並為此不惜動用寶貴的公共資源。常見的手法，便是將大片精華區的公共土地，透過BOT（興建-營運-移轉）案或廉價租賃的方式，「雙手奉上」給大型的財團法人醫院（註4）。

例如，台中市政府近期啟用的「臺中市立老人復健綜合醫院」BOT案，便是將大片市有土地長期租賃給中國醫藥大學興建營運（註5）；桃園市政府近年力推的「青埔醫療園區」BOT案，最終便由長庚醫療財團法人獲選（註6）；新竹縣政府長年推動的「竹北生醫園區醫院」，最終也由台大醫院系統進駐。

然而，正是這個「源頭」不斷放水，縱容了大量的醫學中心與院區被蓋起。這些決策在規劃的初始階段，顯然沒有考慮到護理人員早已逐年往基層診所流動的殘酷事實。政策制定者與醫院財團只專注於硬體的擴張，完全忽視了勞動力供給的萎縮。因此，當醫院蓋好、設妥大量的病床後，才發現根本招聘不到對應數量的護理人員，這並非意外，而是一個「只是必然」的規劃失敗。

參、萎縮的供給：市場失靈與政策矛盾

其次，是來自體系外部、導致供給萎縮的致命吸引力。星羅棋布的基層診所，近年來逐步遵循《勞基法》，提供了「排班穩定、無需輪值大夜班、可就近照顧家人」的勞動條件（註7），成為護理人員的「理性避風港」。

更關鍵的是，衛福部在此刻展現了政策的根本矛盾。衛福部一方面口頭認為，改善護理人員的薪資「應該施壓的是醫院的經營者」；但另一方面，衛福部（健保署）的實際政策卻反其道而行，不断以健保給付為手段，例如透過特定計畫或品質支付方案，對「診所端」施加了愈來愈大的壓力，要求其逐年提升受雇人員（包括護理師）的薪資水準（註8）。

這種「用力方向不對」的政策，等於是從外部「助推」了基層診所的薪資地板，使其勞動條件的吸引力大增。

這裡必須引用經濟學之父亞當·斯密（Adam Smith）在其巨著《國富論》（The Wealth of Nations）中提出的核心概念——「補償性薪資差異」（Compensating Differentials）（註9）。斯密指出，勞動的工資不僅取決於技能，更取決於工作的「合意性」（agreeableness）。對於那些具有「不合意」（disagreeable）特性的工作——例如環境艱苦、風險高、工時不穩定（如醫院的輪班與高壓）——雇主必須支付「額外的工資溢價」來補償勞工所承受的負面因素，否則便無法吸引到足夠的勞動力。

這正是台灣醫院護理勞動市場的「核心失靈」所在。依照「補償性薪資差異」理論，醫院護理師的薪資應「顯著高於」基層診所。

然而，現實是殘酷的。在醫院薪資已然停滯的同時，基層診所的薪資水平反而在衛福部「錯誤施力」的政策引導下逐步提升。這使得原先「差距不大」的薪資結構，進一步被拉近、甚至可能被反轉（註10）。衛福部的政策非但沒有解決問題，反而造成更大的醫院護理人員人力流失。這微薄、乃至消失的薪資差異，完全不足以構成亞當·斯密所說的「補償」。

於是，每一位護理人員都成了「理性經濟人」（Rational Actor）。當她們在職涯選擇上進行清晰的成本效益分析時：

選項A（醫院）： 薪資略高（甚至持平）。成本是：犧牲健康（輪夜班）、犧牲家庭（排班混亂）、高壓高風險。

選項B（診所）： 薪資可能持平（且持續看漲）。收益是：生活品質、家庭平衡、正常工時、低壓環境。

當醫院的「薪資補償」失靈時，護理人員「用腳投票」流向基層診所，完全是市場機制下的理性選擇。

肆、悲劇的均衡：無人能贏的賽局

當「理性出走」成為必然，整個醫療體系便陷入了一個悲劇性的「奈許均衡」（Nash Equilibrium）。賽局理論（Game Theory）的先驅約翰·奈許（John Nash）指出，在一個非合作賽局中，如果每個參與者都選擇了自己的最佳策略（考慮到其他人的策略），那麼就達到了一個均衡點，沒有人有動機單方面改變自己的策略（註11）。

這就是台灣醫療人力的困局（The Predicament）：

對「個別醫院」而言： 鑑於其他醫院都在擴張，它的「最佳策略」就是跟進擴張（蓋新院區、搶升醫中），否則將在競賽中被淘汰。

對「地方政府」而言： 鑑於其他縣市都在引進財團，它的「最佳策略」就是提供更多土地BOT案，否則會被視為施政不力。

對「個別護理師」而言： 鑑於醫院的勞動條件惡劣且薪資補償不足（甚至被診所追上），她的「最佳策略」就是流向基層診所。

當所有參與者（醫院、政府、護理師）都同時採取了對自己最有利的「最佳策略」時，整個系統的「集體結果」卻是災難性的——醫院空有床位、護理人力崩盤、病人一床難求。在這個「壞的均衡」中，沒有任何一個單獨的參與者（例如某間醫院）可以單方面改變策略（例如停止擴張、主動大幅加薪）來扭轉局面，因為在健保總額的枷鎖下，這樣做只會讓自己率先破產。

伍、結論：重設賽局規則，而非徒勞補貼

「三班護病比」的爭議，只是戳破了這場醫政虛假繁榮的泡沫。

台灣的醫院體系正面臨「雙重空洞化」：一方面，由地方政治與財團擴張共同推動的「軍備競賽」無限制地擴張需求；另一方面，基層診所的「勞權改善」與「健保政策助推」則不斷吸走醫院的供給。

如今，再加上總體勞動人口的匱乏（註1、註2），醫院護理人力的供給池正以前所未有的速度乾涸。在健保總額制度的框架下，醫院被困在一個無法支付「真實勞動價格」的牢籠中。

當護理師的「血汗」再也無法換取應有的「溢價」，勞動力的流失就是不可逆轉的。衛生福利部若不從根本的「抑制醫學中心擴張」和「導正失靈的薪資結構」著手——也就是去「改變賽局規則」——僅靠短期津貼或道德呼籲，是無法挽回人力的。

醫院方威脅的「關床潮」，不應被視為勞資談判的籌碼；它更像是一個經濟學的必然預言：在一個失靈的市場與一個悲劇的賽局均衡中，無法付出合理價格的一方，終將失去所有的供給。

資料來源與引用標註

註1： 內政部戶政司，〈112年戶口統計資料〉。

註2： 國家發展委員會，〈中華民國人口推估（2022年至2070年）〉，2022年8月。

註3： 泛指台灣醫療改革基金會、公共衛生學者等長期對醫療資源分配不均與「醫療軍備競賽」現象所提出的評論。

註4： 泛指地方政府為爭取醫療資源，常採用公有土地設定地上權或BOT模式引進大型醫院的政策。

註5： 指台中市政府推動「臺中市立老人復健綜合醫院」BOT案，由中國醫藥大學興建經營，已於近期（2025年）開始營運。相關新聞及公告。

註6： 桃園市政府，〈「桃園市立桃園醫院新建醫療大樓BOT案」及「青埔醫療園區BOT案」推動情形〉，相關新聞稿及公告。

註7： 綜合先前討論中關於護理人員勞動市場流動的實務觀察與分析。

註8： 指健保署近年透過「基層醫療品質提升」相關方案，將診所受雇人員的薪資條件納入給付考量，形成政策引導。此為對當前健保政策趨勢的實務分析。

註9： Smith, A. (1776). An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations. Book I, Chapter 10. (亞當·斯密，《國富論》，第一篇，第十章)。

註10： 綜合先前討論中關於醫院與診所護理人員薪資結構與非薪資福利比較的分析。

註11： Nash, J. (1951). "Non-Cooperative Games". Annals of Mathematics. (約翰·奈許，〈非合作賽局〉，《數學年刊》)。

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診所相對於醫院

是健保署軟柿子

不斷被健保署壓迫要加薪 只好漲掛號費


現在很多醫學中心的掛號費像是寶山只收100

比最基層診所還低


只是部分負擔高而已